fazifatemi
بی وفــا
از مهم ترین خطرات در محیط اتاق عمل، می توان به تماس آلاینده ها و ذرات معلق با بدن بیمار و ورود گازهای هوش بر به منطقه خارج از محیط جراحی، اشاره كرد كه با ایجاد یك سیستم تهویه مناسب می توان خطرات ناشی از آن را به حداقل رساند . در این مقاله، سیستم تهویه مطبوع جریان آرام، همراه با پرده هوا در اتاق عمل و مزایای آن نسبت به سیستم های مرسوم و بدون پرده هوا، بررسی شده است. روش دینامیك سیالات محاسباتی ١ جهت مدل سازی و بررسی كارایی این سیستم تهویه مطبوع، به كار گرفته شده است. در شبیه سازی سه بعدی صورت گرفته، هوا با سرعت و دمای مشخص وارد اتاق شده و با ایجاد جریان هوا از سقف به كف و ایجاد فشار مثبت كه از الزامات یك سیستم تهویه مناسب جهت جلوگیری از تمركز غلظت آلودگی های اتاق عمل است، مدل سازی انجام شده است. در كار صورت گرفته با بهره گیری از نرم افزار فلوئنت ٢، توزیع جریان هوا در دو حالت مختلف، مقایسه شده است و مشاهده گردیده است كه استفاده از پرده هوا، شرایط هوای اتاق عمل را به شرایط مطلوب و ایمن نزدیك تركرده و نقش زیادی در كاهش آلودگی های اتاق عمل ایفا می كند .
مقدمه
كنترل آلاینده های معاق در هوا و شرایط آسایش در اتاق عمل، از موارد مهمی است كه بایستی در طراحی مورد توجه قرار گیرد. دو مورد از منابع اصلی آلاینده های معلق در هوا، معمولاً میكرو ارگانیزم های موجود در اتاق عمل و ذرات وارد شده به داخل اتاق عمل توسط تهویه یا نفوذ می باشد . ذرات وارد شده توسط تهویه را می توان با استفاده از فی. -لتر های با بازده بالا مانند فی. -لتر های هپا ٣ كنترل و ذرات وارد شده توسط نفوذ را نیز می توان به وسیله نگهداری اتاق عمل تحت فشار مثبت، در مقایسه با فشار محیط اطراف اتاق، كنترل نمود. از دیگر خطرات اتاق عمل استنشاق گازهای بیهوشی از جمله نایتروس اكساید و هالوتان و انتشار بخارات هالوژنه به محیط اتاق جراحی است كه احتمال بروز خطراتی از جمله : كاهش كارایی مغز ، كاهش توانایی بینایی و شنوایی ، كم خونی مگالوبلاستیك ، افزایش سقط های خود به خودی و بیماری های كبدی و كلیوی را فراهم می كند . در تحقیقی كه توسط بیباك و قدس [ ١ ] انجام گردید مشخص شد كه یك سیستم تهویه مناسب، تأثیر بسزایی در كاهش خروج گازهای هوش بر از منطقه جراحی دارد. مطالعات نشان می دهند كه بیشترین مقدار باكتری های یافت شده در اتاق عمل از پرسنل جراحی و فعالیت های آنها در طی جراحی ناشی می شوند و انتقال هوا از سقف به كف، با یك حركت رو به پایین به سمت خروجی های متعددی كه در طول دیواره ها قرار گرفته اند، مؤثر ترین الگوی حركت هوا برای حفظ غلظت آلاینده ها، در یك سطح قابل قبول می باشد [ ٢ ]. كنترل مناسب ذرات موجود در هوا ، مواد شیمیایی و رادیو اكتیو خطرناك ، بو ، ویروس و میكروارگانیزم ها كه به وسیله هوا جا به جا می شوند ، برای افراد داخل اتاق عمل، از اهمیت [ ویژه ای برخوردار است . این موضوع در تحقیقی كه بوسیله لیدول [ ٣ در سال ١٩٩٨ انجام شد، مورد بررسی قرار گرفت. تحقیقات پزشكی نشان داده است كه كنترل دما و رطویت و استفاده از تهویه مطبوع برای معالجه و درمان بیماران، بسیار مؤثر و مفید است. به گونه ای كه در معالجه برخی امراض از تهویه مطبوع، به عنوان یك روش درمانی بهره گیری می شود. برای مثال تأمین محیط گرم برای مدت نسبتاً طولانی، سبب بهبود بیماران مبتلا به رماتیسم می گردد [ ٤ ] . استفاده از دینامیك سیالات محاسباتی در رابطه با مدل سازی عددی تهویه مطبوع اتاق عمل توسط لاندرو اسپالینگ[ ٥ ] در اوایل سال ١٩٧٠ پایه گذاری شد. ایده حركت هوا به طرف پایین، با ایجاد كمترین اغتشاش یا مدل جریان آرام در اتاق عمل به وسیله بلورز و كرو [ ٦ ] مطرح شد نرخ تعویض هوا در ساعت ٤ نقش مهمی را در ایجاد یك مكان عاری از ذرات آلوده ایفا می كند [ ٧ ] .در تحقیق هابل [ ٨ ] در سال ١٩٩٦ مشخص گردید كه سیستم تهویه سنتی در اتاق های عمل، تقریباً به میزان ٢٠ بار تعویض هوا در ساعت ، ایجاد می كنند. در حالی كه اتاق های عمل با جریان هوای آرام تا بیش از ٣٠٠ بار تعویض هوا در ساعت ، ایجاد می نمایند.
در كار دیگری مشخص گردید تعداد واحد های شكل گیری كلنی ٥ معمولاً در اتاق های عمل سنتی بین ١٥٠ تا ٣٠٠ عدد در هر متر مكعب می باشد ، در حالی كه در تهویه جریان آرام، تعداد شان در هر متر مكعب ١٠ عدد یا كمتر می باشد [ ٩ ] . از آنجا كه برای تهویه اتاق عمل از صد در صد هوای تازه استفاده می شود ، میزان بار حرارتی و برودتی آنها بسیار بالا می باشد . به همین دلیل ابولفضلی اصفهانی [ ١٠ ] طراحی یك مبدل لوله گرمایی برای بازیافت انرژی گرمایی از هوای خروجی اتاق عمل جراحی، را مورد تجزیه و تحلیل قرار داد و مشخص گردید كه در طول یك ١١٧ گیگا ژول انرژی در سیستم مورد مطالعه، صرفه جویی / سال میزان ٥ می شود. با بررسی تحقیقات صورت گرفته قبلی مشاهده گردید كه تاكنون به استفاده از روش جریان هوای آرام، همراه با پرده هوا، كمتر پرداخته شده است . لذا در این پژوهش پس از بررسی نكات طراحی و مقایسه روش های تهویه اتاق عمل به مقایسه عملكرد سیستم جریان هوای آرام بدون پرده هوا و سیستم جریان هوای آرام همراه با پرده هوا پرداخته شده است. در انتها با بهره گیری از نرم افزار فلوئنت مزایای سیستم همراه با پرده هوا كه منجر به كاهش آلاینده های اتاق عمل می شود، مشخص می گردد.
١- استاندارد های تهویه دراتاق عمل
یكی از اساسی ترین ملاك هایی كه در طراحی و ساخت هر اتاق عمل باید رعایت شود ، كنترل عفونت می باشد. اتاق های عمل باید به گونه ای طراحی شوند كه از طرفی انتشار عفونت به داخل حوزه جراحی را مانع شوند و از طرف دیگر، از سرایت عفونت این اتاق ها به بخش های دیگر بیمارستان، جلوگیری نمایند. در طراحی سیستم تهویه اتاق عمل نكات زیر :[ باید در نظر گرفته شود [ ١١,١٢ - یك سیستم تهویه مناسب اتاق عمل، بایستی از لحاظ اقتصادی به صرفه و از لحاظ نصب راحت باشد. به سادگی تمیز و تعمیر شود و سطح صدای استانداردی داشته باشد.
- شرایط تهویه مطلوب برای اتاق عمل، معمولاً بین ٢٠ تا ٢٣ درجه سانتی گراد و رطوبت نسبی ٣٠ تا ٦٠ درصد می باشد.
- فشار هوا بایستی نسبت به محیط اطراف اتاق عمل، به وسیله ورود تقریباً ١٥ درصد هوای اضافی به اتاق، به صورت فشار مثبت نگه داشته شود. این اختلاف فشار حداقل باید ٢.٥ پاسكال باشد.
- تعداد تعویض هوا در ساعت بایستی بین ١٥ تا ٢٥ بار در ساعت باشد.
- اتاق های عمل عمومی بایستی دارای حداقل مساحت تمیزی برابر ٤٠٠ فوت مربع باشند. اتاق های عمل قلب و ارتوپدیك كه به پرسنل بیشتر یا تجهیزات بزرگ تری احتیاج دارند، بایستی دارای حداقل مساحت تمیزی ٦٠٠ فوت مربع باشند.
- تمام سیستم های تهویه باید دارای ٢ لایه فی. -لتر باشند به گونه ای كه بازده فی. -لتر لایه اول بیشتر از ٣٠ درصد و بازده فی. -لتر دوم، بیشتر از ٩٠ درصد باشد.
- در طراحی سیستم تهویه اتاق عمل، بایستی از صد در صد هوای تازه استفاده شود كه نه تنها به كاهش آلاینده ها كمك می كند، بلكه در نتیجه دو ویژگی فشار مثبت اتاق و صد در صد هوای تازه، امنیت اتاق در مقابل دود آتش در مواقع آتش سوزی، افزایش می یابد.
- هوا باید از سقف وارد و از دریچه هایی نزدیك كف اتاق، خارج گردد. كف ٠ متر بالاتر از زمین قرار گیرند . / دریچه های خروجی باید حداقل ٠٧٥ در اتاق عمل برای جلوگیری از عفونت های محل UV - از تابش اشعه جراحی، استفاده نگردد.
- حتی الامكان هندسه اتاق طوری طراحی شود كه گوشه های تیز كمتری داشته باشد تا از چرخش جریان یا جمع شدن گرد و خاك در آن مناطق، جلوگیری شود.
٢- انواع سیستم های تهویه در اتاق عمل
2-1- سیستم جریان هوای مغشوش
در این سیستم، جریان هوای تمیز توسط كانالی از سقف وارد اتاق عمل می گردد. این جریان سریعاً با هوای داخل اتاق مخلوط شده و باعث رقیق شدن و كاهش آلودگی می شود. اگر عمل مخلوط شدن به طور كامل انجام گیرد، تمركز گرد و غبار اولیه به طور تصاعدی از بین می رود. انجام این پروژه، خیلی راحت تر و سیستم توزیع هوا از پیچیدگی كمتر و تعمیرات و نگهداری ساده تری، برخوردار می باشد. از معایب این سیستم، ایجاد اغتشاش در جهت حركت هوا و در زمانی كه هوا وارد محیط می شود، می باشد. به علت ایجاد این پدیده، چنین سیستمی قادر به كنترل الگوی توزیع و حركت هوا در اتاق نمی باشد [ ١٣ ] . یكی دیگر از معایب سیستم جریان مغشوش، ایجاد فشار منفی در پیرامون دریچه می باشد كه باعث می گردد تمام آلودگی های محیط به هوای تازه ورودی نفوذ كرده و با آن مخلوط شود ودرنهایت این هوای آلوده، در سر تا سر اتاق منتشر گردد [ ١٤ ] . در تحقیقی كه توسط وایت [ ١٥ ] در سال ١٩٨٨ انجام شد ، ثابت گردید كه اتاق های عملی كه از این نوع سیستم ها استفاده می كنند ، دارای بیش از ٥٠٠ ذره حامل باكتری در هر متر مكعب می باشند.
یك طرح كلی از توزیع جریان هوای مغشوش كه در سقف اتاق تعبیه شده، در شكل ١ نشان داده شده است.
شکل 1 – سیستم توزیع هوای مغشوش {5}
2-2- سیستم جریان هوای آرام افقی
در طراحی سیستم های جریان آرام ، هوا در یك مسیر مستقیم از ورودی به خروجی با كمترین مخلوط شدگی و یا آشفتگی، حركت می كند . این نوع اتاق های تمیز ، سیستم هوایی بزرگ تر و گران قیمت تر نسبت به حالت سنتی دارند و از آنجایی كه تخلیه ذرات معلق در آن نسبتاً سریع است، این امكان را دارد كه خیلی از محدودیت ها و پشتیبانی هایی كه در اتاق های عمل سنتی اعمال می شود ، از بین برود و در نتیجه، صرفه جویی در زمان و هزینه عملیات می تواند قیمت بالای تجهیزات را جبران نماید. این نوع سیستم ها می توانند هوا را به صورت افقی و یا عمودی وارد اتاق نمایند. طراحی نوع عمودی، دارای مزیت هایی نسبت به حالت افقی است. از جمله اینكه در سیستم عمودی ، ذرات معلق سنگین به علت نیروی ثقل آنها، همراه با جریان هوا به پایین آمده و به كاهش آلودگی و حذف آنها كمك می نمایند[ ١٦ ]. بسیاری از محققان مانند : وایت در سال ١٩٨٨ ، لدویل در سال ١٩٨٨، بلكین در سال ١٩٩٨ و فریبرگ در سال ١٩٩٨ نشان داده اند كه سیستم با جریان هوای افقی، كاربرد زیادی
در اتاق های عمل ندارد. زیرا درجه آلودگی این سیستم، به مراتب بیشتر از سیستم جریان قائم است [ ١٣ ]. شماتیك توزیع جریان هوای آرام افقی در شكل ٢ نشان داده شده است.
شکل 2- سیستم توزیع جریان آرام در حالت افقی {17}
2-3- سیستم جریان هوای آرام عمودی
مؤثر ترین سیستم تهویه جریان آرام، هنگامی است كه دریچه های جریان آرام در كل سقف قرار داشته باشند. با استفاده از این سیستم، در صورتی كه سطح دریچه های ورودی آن در مقایسه با سطح كار خیلی بزرگ باشد، اغتشاش كمتری ایجاد می گردد. اما در این حالت به نرخ بالایی از تعویض هوا در ساعت، كه معمولاً در حدود ٥٠ تا ٤٠٠ است، احتیاج می باشد. به همین دلیل معمولاً این سیستم به خاطر هزینه های انرژی بالا و مقرون به صرفه نبودن از نظر اقتصادی، مقبولیت كمتری دارد. شكل ٣ شماتیكی از توزیع جریان هوا در این سیستم، را نشان می دهد.
شکل 3- سیستم توزیع جریان آرام در حالت قائم کل سقف {17}
با كاهش سطح جریان هوای آرام و محدود نمودن آن به ناحیه بحرانی، یعنی اطراف تخت جراحی، می توان عیب سیستم قبل را برطرف نمود. در تحقیقی كه توسط لیدول [ ١٨ ] صورت گرفت مشاهده گردید، میزان شیوع عفونت در بیمار هایی كه عمل پیوند عضو شان در اتاق های عملی ٠ درصد می باشد و در مورد / كه تهویه آنها با سیستم جریان آرام بوده ، ٦ ١/ بیمارهایی كه در اتاق عمل با تهویه سنتی جراحی شده اند، به میزان ٥ درصد بوده است. جهت جلوگیری از انتقال عفونت توسط هوای ورودی در ٩٩ درصد كه توانایی / سیستم جریان آرام، استفاده از فی. -لتر هپا با بازده ٩٧ ٠ میكرون را دارا می باشد، توصیه گردیده / فی. -لتر كردن ذراتی با اندازه ٣ است [ ١٩ ] . همچنین بایستی تا حد امكان، فضای بین دریچه ها كم باشد تا القای ذرات آلوده به داخل جریان كاهش یافته و از نواحی راكد یا نواحی با سرعت خیلی پایین، جلوگیری گردد. در اتاق های عمل استفاده از هوای عبوری از فی. -لتر هپا و نیز جریان هوای رو به پایین و تك جهته ( مرسوم به جریان آرام قائم) روش استانداردی به شمار می رود. به طور كلی، در این سیستم ها جریان رو به پایین در قسمت بالای سر تیم جراحی و بیمار فراهم می گردد. اما اگر به حركت هوا در اتاق به صورت كلی بنگریم ، تصویر دیگری ظاهر می شود. محیط نرمال برای یك دریچه جریان آرام یك اتاق تمیز است كه در آن معمولاً از تركیب نرخ های بالای تعویض هوا در ساعت ( معمولاً بین ٧٠ تا ١٦٠ )، سقف های اختصاص یافته به توزیع هوا ، اگزاست های كفی و فشار كنترل شده اتاق استفاده می شود. در این حالت دیفیوزر های جریان آرام، رفتاری كاملاً قابل پیش بینی دارند. همچنین دریچه های خروجی كفی نیز نواحی باز چرخشی را كاهش داده و به حصول مفهوم " یك گذر، سپس خروج " كمك می كنند. حال آنكه اتاق عمل محیط كاملاً متفاوتی است. محیط های اتاق عمل به نرخ های تعویض هوای ٢٠ بار در ساعت نیاز دارند. البته نرخ های بالاتر تعویض هوا در بعضی مواقع برای اتاق های عملی كه از روش هایی با احتمال ریسك بالا مانند: ارتوپدیك، مغز و استخوان ، بعضی پیوند های اعضا و عمل های قلب استفاده می كنند ، در نظر گرفته می شود. در اتاق های عمل، از دریچه های خروجی كفی به دلیل اینكه تمیز كردنشان غیر عملی و در نتیجه غیر بهداشتی خواهد بود، هرگز استفاده نمی شود. با توجه به تحقیقی كه توسط تصدیقی و غضنفریان [ ٢٠ ] صورت گرفته است، مناسب ترین تعداد دریچه خروجی در اتاق های عمل، چهار عدد و دو به دو رو به روی هم می باشد. همچنین به جای اختصاص دادن كل سقف جهت توزیع هوا ، از دریچه های جریان آرام مجتمع در مركز اتاق استفاده می شود. در نتیجه، دریچه های جریان آرام ممكن است آن طور كه مورد نظر است تك جهته نباشند. اما مهم تر از همه اینكه جریان هوای كلی اتاق، رفتاری طبق انتظار نخواهد داشت. سرعت سیستم جریان آرام، بسیار به دمای هوا بستگی دارد. عموماً اختلاف دمای هوای رفت و برگشت جهت سرمایش، ٧ درجه سانتی گراد می باشد. در نتیجه در هنگام سرمایش، چون هوای سرد چگال تر است، تحت تأثیر جرم شتاب می گیرد. اینكه دقیقاً هوا چه مقدار شتاب می گیرد، تابعی از جرم و انرژی پتانسیل است. هر چه هوای رفت بیشتر بوده و نسبت به هوای محیط سردتر باشد، با سرعت بیشتری در فضا، شتاب پیدا خواهد كرد. اینكه جریان هایی با سرعت بالا در اتاق عمل زیان بخش اند، مدت هاست كه به اثبات رسیده است. استفاده از سیستم های با سرعت بالا در افزایش نرخ عفونت و تأثیر سؤ آن بر زخم های جراحی، مشخص گردیده است و به نظر می رسد این مشكل به علت استفاده از سرعت بالای جریان آرام می باشد. زیرا اولاً جریان برای اینكه از سرعت های پایین به این سطح از شتاب برسد، باید آمیخته و درهم شود. ثانیاً در سرعت های بالا، جریان ٠ متر بر ثانیه / دیگر با القای پایین نخواهد بود. در سرعت های بالاتر از ٤٦ استفاده از یك دیفیوزر جریان آرام، تقریباً تفاوتی با سرعت های مشابه از دیفیوزر های سقفی سنتی، نخواهد داشت [ ٢١ ] . نیاز ناشی از ایجاد فشار مثبت در اتاق، مستلزم آن است كه هوای خروجی از فضا، تقریباً ١٥ درصد كمتر از هوای ورودی باشد. در عمل اگر هوای خروجی كمتر از هوای ورودی باشد، مقداری از هوا بایستی در فضای باز چرخش كند. هوای بازچرخشی، هوای آلوده بوده و بنابراین ذرات را در خود جمع می كند. این ذرات بلافاصله در مجاورت هوای پرسرعت قرار گرفته و می توانند به داخل آن القا شوند. یكی دیگر از مشكلات سرعت بالای هوا ، فرسایش و جدا كردن ریز پوسته هایی از پوست بدون پوشش افراد تیم جراحی است. سرعت های بالا می توانند به این فرسایش كمك نموده و منجر به نشست مستقیم این ذرات بر روی زخم های جراحی شوند. علاوه بر این سرعت بالای هوای رفت كم دما، به علت ایجاد اثر سرمایش تبخیری، می تواند موجب هایپوترمی ( كم دمایی ) در بیمار گردد. در نتیجه سیستم های جریان هوای آرام، بدون استفاده از پرده هوا، كمتر در اتاق های عمل مورد استفاده قرار می گیرند و دارای بازده پایینی از نظر خارج نمودن آلودگی محیط می باشند و هوای تمیز در این جریان به راحتی با هوای آلوده محیط، مخلوط می گردد [ ٢٢ ] . طرح كلی از این سیستم در شكل ٤ نشان داده شده است.
شکل 4- سیستم توزیع جریان آرام در حالت قائم {17}
2-4- سیستم جریان هوای آرام عمودی همراه با پرده هوا
مقادیر بیشتر جریان به معنی جرم بیشتر هوای سرد ، انرژی پتانسیل بیشتر و سرعت بالاتر جریان در خروج از دریچه است. در مورد اتاق های عمل بزرگ تر، از قبیل اتاق جراحی، ارتوپدی و جراحی قلب ، یافتن راهی برای اینكه رفتار جریان آرام بهتر ایجاد شود، از اهمیت زیادی برخوردار است. سیستم های خیلی پیچیده یا گران قیمت، راه حل های خوبی برای این گونه اتاق های عمل نیستند. به همین خاطر طراحان به دنبال روش های دیگری بودند كه جریان آرام را قابل پیش بینی تر نموده و آن را به جریان هوای مطلوب یعنی " یك گذر و سپس خروج "، البته با هزینه و پیچیدگی كمتر، نزدیك تر سازند. یكی از این روش های نوین كه به درجه نسبی از موفقیت هم دست یافته، استفاده از پرده هوا می باشد. در نتیجه گزارش توسط بعضی از محققان نظیر فریبرگ [ ٢٣ ] سیستم تهویه، با استفاده از دریچه هایی كه در وسط سقف قرار گرفته اند و توسط پرده های هوا محافظت می شوند، یك روش قابل توجه می باشد. این سیستم شامل تعدادی دریچه جریان آرام با سرعت پایین كه در بالای تخت جراحی قرار دارند و توسط در یچه های خطی ٩ با سرعت بالاتر احاطه شده اند، می باشد. با توجه به آزمایش هایی كه بر روی این سیستم صورت ٠ متر بر / ٠ تا ٥٥ / گرفته است، الگوی جریان آرام معمولا در سرعت ٣٥ ثانیه به دست می آید. دریچه های خطی كه بر روی سقف قرار گرفته اند، برای اینكه به پرسنل جراحی و تجهیزات اجازه دهند كه به راحتی جا به جا شوند بدون آنكه باعث مغشوش شدن جریان آرام شوند، بایستی حداقل ٠ متر با تخت جراحی فاصله داشته باشند. استفاده از پرده هوا / به اندازه ٩ در این سیستم چندین عملكرد دارد ، اما عملكرد اصلی آن این است كه به عنوان یك دریچه تخلیه دائمی عمل می كند و باعث می شود كه جریان آرام، رفتار بهتری داشته باشد. در چنین حالتی ، هوای خروجی از دیفیوزر های جریان آرام كه در وسط اتاق قرار دارند، نه تنها رو به پایین حركت می كند ، بلكه وادار می شود كه به سمت خارج نیز گسترش یابد. این امر، مناطق بازچرخشی حاوی هوای كهنه كه ذرات بیماری زا را در خود جمع می كند ، كاهش می دهد ( كنترل رقیق سازی ١٠ ). پرده هوا همچنین از درهم شدگی جریان آرام جلوگیری كرده و از شتاب پیدا كردن آن نیز ممانعت به عمل می آورد و جریان با سرعت كم و رو به پایینی را .( كه، سراسر ناحیه استریل را احاطه میكند، تضمین مینماید ( بازداری ١١ پرده هوا به كشیدن و دور كردن بیو آئروسل ها از تیم جراحی نیز كمكمی كند ( مكش ١٢ ). و نهایتاً اینكه ، پرده هوا از انتقال آلودگی از بخش های دیگر اتاق، به داخل منطقه استریل جلوگیری می كند ( ایزولاسیون ). رقیق سازی ، بازداری ، مكش و ایزولاسیون چهار اصل جریان هوا در اتاق تمیز، به شمار می روند. شكل ٥ شماتیكی از توزیع جریان در سیستم جریان آرام همراه با پرده هوا را نشان می دهد. همچنین در شكل ٦ نحوه قرار گیری دریچه های جریان آرام و پرده هوا در یك اتاق عمل، نشان داده شده است.
شکل 5- سیستم توزیع جریان آرام در حالت قائم با پرده هوا {17}
شکل 6- تصویر سیستم توزیع جریان آرام در حالت قائم با پرده هوا {17}
برای جراحی هایی كه به درازا می كشند ، جراحی نواحی حساس بدن ( از قبیل قفسه سینه یا حفرات جمجمه ) و برای بیماران دارای سیستم ایمنی ضعیف ، عفونت های هوابرد ١٣ تهدید بسیار بزرگی محسوب می شوند. برای این نوع جراحی ها، استفاده از سیستم های پرده هوا كه حفاظت فوق العاده ای را فراهم می كنند، توصیه می گردد.منبع:پرده هوا
مقدمه
كنترل آلاینده های معاق در هوا و شرایط آسایش در اتاق عمل، از موارد مهمی است كه بایستی در طراحی مورد توجه قرار گیرد. دو مورد از منابع اصلی آلاینده های معلق در هوا، معمولاً میكرو ارگانیزم های موجود در اتاق عمل و ذرات وارد شده به داخل اتاق عمل توسط تهویه یا نفوذ می باشد . ذرات وارد شده توسط تهویه را می توان با استفاده از فی. -لتر های با بازده بالا مانند فی. -لتر های هپا ٣ كنترل و ذرات وارد شده توسط نفوذ را نیز می توان به وسیله نگهداری اتاق عمل تحت فشار مثبت، در مقایسه با فشار محیط اطراف اتاق، كنترل نمود. از دیگر خطرات اتاق عمل استنشاق گازهای بیهوشی از جمله نایتروس اكساید و هالوتان و انتشار بخارات هالوژنه به محیط اتاق جراحی است كه احتمال بروز خطراتی از جمله : كاهش كارایی مغز ، كاهش توانایی بینایی و شنوایی ، كم خونی مگالوبلاستیك ، افزایش سقط های خود به خودی و بیماری های كبدی و كلیوی را فراهم می كند . در تحقیقی كه توسط بیباك و قدس [ ١ ] انجام گردید مشخص شد كه یك سیستم تهویه مناسب، تأثیر بسزایی در كاهش خروج گازهای هوش بر از منطقه جراحی دارد. مطالعات نشان می دهند كه بیشترین مقدار باكتری های یافت شده در اتاق عمل از پرسنل جراحی و فعالیت های آنها در طی جراحی ناشی می شوند و انتقال هوا از سقف به كف، با یك حركت رو به پایین به سمت خروجی های متعددی كه در طول دیواره ها قرار گرفته اند، مؤثر ترین الگوی حركت هوا برای حفظ غلظت آلاینده ها، در یك سطح قابل قبول می باشد [ ٢ ]. كنترل مناسب ذرات موجود در هوا ، مواد شیمیایی و رادیو اكتیو خطرناك ، بو ، ویروس و میكروارگانیزم ها كه به وسیله هوا جا به جا می شوند ، برای افراد داخل اتاق عمل، از اهمیت [ ویژه ای برخوردار است . این موضوع در تحقیقی كه بوسیله لیدول [ ٣ در سال ١٩٩٨ انجام شد، مورد بررسی قرار گرفت. تحقیقات پزشكی نشان داده است كه كنترل دما و رطویت و استفاده از تهویه مطبوع برای معالجه و درمان بیماران، بسیار مؤثر و مفید است. به گونه ای كه در معالجه برخی امراض از تهویه مطبوع، به عنوان یك روش درمانی بهره گیری می شود. برای مثال تأمین محیط گرم برای مدت نسبتاً طولانی، سبب بهبود بیماران مبتلا به رماتیسم می گردد [ ٤ ] . استفاده از دینامیك سیالات محاسباتی در رابطه با مدل سازی عددی تهویه مطبوع اتاق عمل توسط لاندرو اسپالینگ[ ٥ ] در اوایل سال ١٩٧٠ پایه گذاری شد. ایده حركت هوا به طرف پایین، با ایجاد كمترین اغتشاش یا مدل جریان آرام در اتاق عمل به وسیله بلورز و كرو [ ٦ ] مطرح شد نرخ تعویض هوا در ساعت ٤ نقش مهمی را در ایجاد یك مكان عاری از ذرات آلوده ایفا می كند [ ٧ ] .در تحقیق هابل [ ٨ ] در سال ١٩٩٦ مشخص گردید كه سیستم تهویه سنتی در اتاق های عمل، تقریباً به میزان ٢٠ بار تعویض هوا در ساعت ، ایجاد می كنند. در حالی كه اتاق های عمل با جریان هوای آرام تا بیش از ٣٠٠ بار تعویض هوا در ساعت ، ایجاد می نمایند.
در كار دیگری مشخص گردید تعداد واحد های شكل گیری كلنی ٥ معمولاً در اتاق های عمل سنتی بین ١٥٠ تا ٣٠٠ عدد در هر متر مكعب می باشد ، در حالی كه در تهویه جریان آرام، تعداد شان در هر متر مكعب ١٠ عدد یا كمتر می باشد [ ٩ ] . از آنجا كه برای تهویه اتاق عمل از صد در صد هوای تازه استفاده می شود ، میزان بار حرارتی و برودتی آنها بسیار بالا می باشد . به همین دلیل ابولفضلی اصفهانی [ ١٠ ] طراحی یك مبدل لوله گرمایی برای بازیافت انرژی گرمایی از هوای خروجی اتاق عمل جراحی، را مورد تجزیه و تحلیل قرار داد و مشخص گردید كه در طول یك ١١٧ گیگا ژول انرژی در سیستم مورد مطالعه، صرفه جویی / سال میزان ٥ می شود. با بررسی تحقیقات صورت گرفته قبلی مشاهده گردید كه تاكنون به استفاده از روش جریان هوای آرام، همراه با پرده هوا، كمتر پرداخته شده است . لذا در این پژوهش پس از بررسی نكات طراحی و مقایسه روش های تهویه اتاق عمل به مقایسه عملكرد سیستم جریان هوای آرام بدون پرده هوا و سیستم جریان هوای آرام همراه با پرده هوا پرداخته شده است. در انتها با بهره گیری از نرم افزار فلوئنت مزایای سیستم همراه با پرده هوا كه منجر به كاهش آلاینده های اتاق عمل می شود، مشخص می گردد.
١- استاندارد های تهویه دراتاق عمل
یكی از اساسی ترین ملاك هایی كه در طراحی و ساخت هر اتاق عمل باید رعایت شود ، كنترل عفونت می باشد. اتاق های عمل باید به گونه ای طراحی شوند كه از طرفی انتشار عفونت به داخل حوزه جراحی را مانع شوند و از طرف دیگر، از سرایت عفونت این اتاق ها به بخش های دیگر بیمارستان، جلوگیری نمایند. در طراحی سیستم تهویه اتاق عمل نكات زیر :[ باید در نظر گرفته شود [ ١١,١٢ - یك سیستم تهویه مناسب اتاق عمل، بایستی از لحاظ اقتصادی به صرفه و از لحاظ نصب راحت باشد. به سادگی تمیز و تعمیر شود و سطح صدای استانداردی داشته باشد.
- شرایط تهویه مطلوب برای اتاق عمل، معمولاً بین ٢٠ تا ٢٣ درجه سانتی گراد و رطوبت نسبی ٣٠ تا ٦٠ درصد می باشد.
- فشار هوا بایستی نسبت به محیط اطراف اتاق عمل، به وسیله ورود تقریباً ١٥ درصد هوای اضافی به اتاق، به صورت فشار مثبت نگه داشته شود. این اختلاف فشار حداقل باید ٢.٥ پاسكال باشد.
- تعداد تعویض هوا در ساعت بایستی بین ١٥ تا ٢٥ بار در ساعت باشد.
- اتاق های عمل عمومی بایستی دارای حداقل مساحت تمیزی برابر ٤٠٠ فوت مربع باشند. اتاق های عمل قلب و ارتوپدیك كه به پرسنل بیشتر یا تجهیزات بزرگ تری احتیاج دارند، بایستی دارای حداقل مساحت تمیزی ٦٠٠ فوت مربع باشند.
- تمام سیستم های تهویه باید دارای ٢ لایه فی. -لتر باشند به گونه ای كه بازده فی. -لتر لایه اول بیشتر از ٣٠ درصد و بازده فی. -لتر دوم، بیشتر از ٩٠ درصد باشد.
- در طراحی سیستم تهویه اتاق عمل، بایستی از صد در صد هوای تازه استفاده شود كه نه تنها به كاهش آلاینده ها كمك می كند، بلكه در نتیجه دو ویژگی فشار مثبت اتاق و صد در صد هوای تازه، امنیت اتاق در مقابل دود آتش در مواقع آتش سوزی، افزایش می یابد.
- هوا باید از سقف وارد و از دریچه هایی نزدیك كف اتاق، خارج گردد. كف ٠ متر بالاتر از زمین قرار گیرند . / دریچه های خروجی باید حداقل ٠٧٥ در اتاق عمل برای جلوگیری از عفونت های محل UV - از تابش اشعه جراحی، استفاده نگردد.
- حتی الامكان هندسه اتاق طوری طراحی شود كه گوشه های تیز كمتری داشته باشد تا از چرخش جریان یا جمع شدن گرد و خاك در آن مناطق، جلوگیری شود.
٢- انواع سیستم های تهویه در اتاق عمل
2-1- سیستم جریان هوای مغشوش
در این سیستم، جریان هوای تمیز توسط كانالی از سقف وارد اتاق عمل می گردد. این جریان سریعاً با هوای داخل اتاق مخلوط شده و باعث رقیق شدن و كاهش آلودگی می شود. اگر عمل مخلوط شدن به طور كامل انجام گیرد، تمركز گرد و غبار اولیه به طور تصاعدی از بین می رود. انجام این پروژه، خیلی راحت تر و سیستم توزیع هوا از پیچیدگی كمتر و تعمیرات و نگهداری ساده تری، برخوردار می باشد. از معایب این سیستم، ایجاد اغتشاش در جهت حركت هوا و در زمانی كه هوا وارد محیط می شود، می باشد. به علت ایجاد این پدیده، چنین سیستمی قادر به كنترل الگوی توزیع و حركت هوا در اتاق نمی باشد [ ١٣ ] . یكی دیگر از معایب سیستم جریان مغشوش، ایجاد فشار منفی در پیرامون دریچه می باشد كه باعث می گردد تمام آلودگی های محیط به هوای تازه ورودی نفوذ كرده و با آن مخلوط شود ودرنهایت این هوای آلوده، در سر تا سر اتاق منتشر گردد [ ١٤ ] . در تحقیقی كه توسط وایت [ ١٥ ] در سال ١٩٨٨ انجام شد ، ثابت گردید كه اتاق های عملی كه از این نوع سیستم ها استفاده می كنند ، دارای بیش از ٥٠٠ ذره حامل باكتری در هر متر مكعب می باشند.
یك طرح كلی از توزیع جریان هوای مغشوش كه در سقف اتاق تعبیه شده، در شكل ١ نشان داده شده است.
شکل 1 – سیستم توزیع هوای مغشوش {5}
2-2- سیستم جریان هوای آرام افقی
در طراحی سیستم های جریان آرام ، هوا در یك مسیر مستقیم از ورودی به خروجی با كمترین مخلوط شدگی و یا آشفتگی، حركت می كند . این نوع اتاق های تمیز ، سیستم هوایی بزرگ تر و گران قیمت تر نسبت به حالت سنتی دارند و از آنجایی كه تخلیه ذرات معلق در آن نسبتاً سریع است، این امكان را دارد كه خیلی از محدودیت ها و پشتیبانی هایی كه در اتاق های عمل سنتی اعمال می شود ، از بین برود و در نتیجه، صرفه جویی در زمان و هزینه عملیات می تواند قیمت بالای تجهیزات را جبران نماید. این نوع سیستم ها می توانند هوا را به صورت افقی و یا عمودی وارد اتاق نمایند. طراحی نوع عمودی، دارای مزیت هایی نسبت به حالت افقی است. از جمله اینكه در سیستم عمودی ، ذرات معلق سنگین به علت نیروی ثقل آنها، همراه با جریان هوا به پایین آمده و به كاهش آلودگی و حذف آنها كمك می نمایند[ ١٦ ]. بسیاری از محققان مانند : وایت در سال ١٩٨٨ ، لدویل در سال ١٩٨٨، بلكین در سال ١٩٩٨ و فریبرگ در سال ١٩٩٨ نشان داده اند كه سیستم با جریان هوای افقی، كاربرد زیادی
در اتاق های عمل ندارد. زیرا درجه آلودگی این سیستم، به مراتب بیشتر از سیستم جریان قائم است [ ١٣ ]. شماتیك توزیع جریان هوای آرام افقی در شكل ٢ نشان داده شده است.
شکل 2- سیستم توزیع جریان آرام در حالت افقی {17}
2-3- سیستم جریان هوای آرام عمودی
مؤثر ترین سیستم تهویه جریان آرام، هنگامی است كه دریچه های جریان آرام در كل سقف قرار داشته باشند. با استفاده از این سیستم، در صورتی كه سطح دریچه های ورودی آن در مقایسه با سطح كار خیلی بزرگ باشد، اغتشاش كمتری ایجاد می گردد. اما در این حالت به نرخ بالایی از تعویض هوا در ساعت، كه معمولاً در حدود ٥٠ تا ٤٠٠ است، احتیاج می باشد. به همین دلیل معمولاً این سیستم به خاطر هزینه های انرژی بالا و مقرون به صرفه نبودن از نظر اقتصادی، مقبولیت كمتری دارد. شكل ٣ شماتیكی از توزیع جریان هوا در این سیستم، را نشان می دهد.
شکل 3- سیستم توزیع جریان آرام در حالت قائم کل سقف {17}
با كاهش سطح جریان هوای آرام و محدود نمودن آن به ناحیه بحرانی، یعنی اطراف تخت جراحی، می توان عیب سیستم قبل را برطرف نمود. در تحقیقی كه توسط لیدول [ ١٨ ] صورت گرفت مشاهده گردید، میزان شیوع عفونت در بیمار هایی كه عمل پیوند عضو شان در اتاق های عملی ٠ درصد می باشد و در مورد / كه تهویه آنها با سیستم جریان آرام بوده ، ٦ ١/ بیمارهایی كه در اتاق عمل با تهویه سنتی جراحی شده اند، به میزان ٥ درصد بوده است. جهت جلوگیری از انتقال عفونت توسط هوای ورودی در ٩٩ درصد كه توانایی / سیستم جریان آرام، استفاده از فی. -لتر هپا با بازده ٩٧ ٠ میكرون را دارا می باشد، توصیه گردیده / فی. -لتر كردن ذراتی با اندازه ٣ است [ ١٩ ] . همچنین بایستی تا حد امكان، فضای بین دریچه ها كم باشد تا القای ذرات آلوده به داخل جریان كاهش یافته و از نواحی راكد یا نواحی با سرعت خیلی پایین، جلوگیری گردد. در اتاق های عمل استفاده از هوای عبوری از فی. -لتر هپا و نیز جریان هوای رو به پایین و تك جهته ( مرسوم به جریان آرام قائم) روش استانداردی به شمار می رود. به طور كلی، در این سیستم ها جریان رو به پایین در قسمت بالای سر تیم جراحی و بیمار فراهم می گردد. اما اگر به حركت هوا در اتاق به صورت كلی بنگریم ، تصویر دیگری ظاهر می شود. محیط نرمال برای یك دریچه جریان آرام یك اتاق تمیز است كه در آن معمولاً از تركیب نرخ های بالای تعویض هوا در ساعت ( معمولاً بین ٧٠ تا ١٦٠ )، سقف های اختصاص یافته به توزیع هوا ، اگزاست های كفی و فشار كنترل شده اتاق استفاده می شود. در این حالت دیفیوزر های جریان آرام، رفتاری كاملاً قابل پیش بینی دارند. همچنین دریچه های خروجی كفی نیز نواحی باز چرخشی را كاهش داده و به حصول مفهوم " یك گذر، سپس خروج " كمك می كنند. حال آنكه اتاق عمل محیط كاملاً متفاوتی است. محیط های اتاق عمل به نرخ های تعویض هوای ٢٠ بار در ساعت نیاز دارند. البته نرخ های بالاتر تعویض هوا در بعضی مواقع برای اتاق های عملی كه از روش هایی با احتمال ریسك بالا مانند: ارتوپدیك، مغز و استخوان ، بعضی پیوند های اعضا و عمل های قلب استفاده می كنند ، در نظر گرفته می شود. در اتاق های عمل، از دریچه های خروجی كفی به دلیل اینكه تمیز كردنشان غیر عملی و در نتیجه غیر بهداشتی خواهد بود، هرگز استفاده نمی شود. با توجه به تحقیقی كه توسط تصدیقی و غضنفریان [ ٢٠ ] صورت گرفته است، مناسب ترین تعداد دریچه خروجی در اتاق های عمل، چهار عدد و دو به دو رو به روی هم می باشد. همچنین به جای اختصاص دادن كل سقف جهت توزیع هوا ، از دریچه های جریان آرام مجتمع در مركز اتاق استفاده می شود. در نتیجه، دریچه های جریان آرام ممكن است آن طور كه مورد نظر است تك جهته نباشند. اما مهم تر از همه اینكه جریان هوای كلی اتاق، رفتاری طبق انتظار نخواهد داشت. سرعت سیستم جریان آرام، بسیار به دمای هوا بستگی دارد. عموماً اختلاف دمای هوای رفت و برگشت جهت سرمایش، ٧ درجه سانتی گراد می باشد. در نتیجه در هنگام سرمایش، چون هوای سرد چگال تر است، تحت تأثیر جرم شتاب می گیرد. اینكه دقیقاً هوا چه مقدار شتاب می گیرد، تابعی از جرم و انرژی پتانسیل است. هر چه هوای رفت بیشتر بوده و نسبت به هوای محیط سردتر باشد، با سرعت بیشتری در فضا، شتاب پیدا خواهد كرد. اینكه جریان هایی با سرعت بالا در اتاق عمل زیان بخش اند، مدت هاست كه به اثبات رسیده است. استفاده از سیستم های با سرعت بالا در افزایش نرخ عفونت و تأثیر سؤ آن بر زخم های جراحی، مشخص گردیده است و به نظر می رسد این مشكل به علت استفاده از سرعت بالای جریان آرام می باشد. زیرا اولاً جریان برای اینكه از سرعت های پایین به این سطح از شتاب برسد، باید آمیخته و درهم شود. ثانیاً در سرعت های بالا، جریان ٠ متر بر ثانیه / دیگر با القای پایین نخواهد بود. در سرعت های بالاتر از ٤٦ استفاده از یك دیفیوزر جریان آرام، تقریباً تفاوتی با سرعت های مشابه از دیفیوزر های سقفی سنتی، نخواهد داشت [ ٢١ ] . نیاز ناشی از ایجاد فشار مثبت در اتاق، مستلزم آن است كه هوای خروجی از فضا، تقریباً ١٥ درصد كمتر از هوای ورودی باشد. در عمل اگر هوای خروجی كمتر از هوای ورودی باشد، مقداری از هوا بایستی در فضای باز چرخش كند. هوای بازچرخشی، هوای آلوده بوده و بنابراین ذرات را در خود جمع می كند. این ذرات بلافاصله در مجاورت هوای پرسرعت قرار گرفته و می توانند به داخل آن القا شوند. یكی دیگر از مشكلات سرعت بالای هوا ، فرسایش و جدا كردن ریز پوسته هایی از پوست بدون پوشش افراد تیم جراحی است. سرعت های بالا می توانند به این فرسایش كمك نموده و منجر به نشست مستقیم این ذرات بر روی زخم های جراحی شوند. علاوه بر این سرعت بالای هوای رفت كم دما، به علت ایجاد اثر سرمایش تبخیری، می تواند موجب هایپوترمی ( كم دمایی ) در بیمار گردد. در نتیجه سیستم های جریان هوای آرام، بدون استفاده از پرده هوا، كمتر در اتاق های عمل مورد استفاده قرار می گیرند و دارای بازده پایینی از نظر خارج نمودن آلودگی محیط می باشند و هوای تمیز در این جریان به راحتی با هوای آلوده محیط، مخلوط می گردد [ ٢٢ ] . طرح كلی از این سیستم در شكل ٤ نشان داده شده است.
شکل 4- سیستم توزیع جریان آرام در حالت قائم {17}
2-4- سیستم جریان هوای آرام عمودی همراه با پرده هوا
مقادیر بیشتر جریان به معنی جرم بیشتر هوای سرد ، انرژی پتانسیل بیشتر و سرعت بالاتر جریان در خروج از دریچه است. در مورد اتاق های عمل بزرگ تر، از قبیل اتاق جراحی، ارتوپدی و جراحی قلب ، یافتن راهی برای اینكه رفتار جریان آرام بهتر ایجاد شود، از اهمیت زیادی برخوردار است. سیستم های خیلی پیچیده یا گران قیمت، راه حل های خوبی برای این گونه اتاق های عمل نیستند. به همین خاطر طراحان به دنبال روش های دیگری بودند كه جریان آرام را قابل پیش بینی تر نموده و آن را به جریان هوای مطلوب یعنی " یك گذر و سپس خروج "، البته با هزینه و پیچیدگی كمتر، نزدیك تر سازند. یكی از این روش های نوین كه به درجه نسبی از موفقیت هم دست یافته، استفاده از پرده هوا می باشد. در نتیجه گزارش توسط بعضی از محققان نظیر فریبرگ [ ٢٣ ] سیستم تهویه، با استفاده از دریچه هایی كه در وسط سقف قرار گرفته اند و توسط پرده های هوا محافظت می شوند، یك روش قابل توجه می باشد. این سیستم شامل تعدادی دریچه جریان آرام با سرعت پایین كه در بالای تخت جراحی قرار دارند و توسط در یچه های خطی ٩ با سرعت بالاتر احاطه شده اند، می باشد. با توجه به آزمایش هایی كه بر روی این سیستم صورت ٠ متر بر / ٠ تا ٥٥ / گرفته است، الگوی جریان آرام معمولا در سرعت ٣٥ ثانیه به دست می آید. دریچه های خطی كه بر روی سقف قرار گرفته اند، برای اینكه به پرسنل جراحی و تجهیزات اجازه دهند كه به راحتی جا به جا شوند بدون آنكه باعث مغشوش شدن جریان آرام شوند، بایستی حداقل ٠ متر با تخت جراحی فاصله داشته باشند. استفاده از پرده هوا / به اندازه ٩ در این سیستم چندین عملكرد دارد ، اما عملكرد اصلی آن این است كه به عنوان یك دریچه تخلیه دائمی عمل می كند و باعث می شود كه جریان آرام، رفتار بهتری داشته باشد. در چنین حالتی ، هوای خروجی از دیفیوزر های جریان آرام كه در وسط اتاق قرار دارند، نه تنها رو به پایین حركت می كند ، بلكه وادار می شود كه به سمت خارج نیز گسترش یابد. این امر، مناطق بازچرخشی حاوی هوای كهنه كه ذرات بیماری زا را در خود جمع می كند ، كاهش می دهد ( كنترل رقیق سازی ١٠ ). پرده هوا همچنین از درهم شدگی جریان آرام جلوگیری كرده و از شتاب پیدا كردن آن نیز ممانعت به عمل می آورد و جریان با سرعت كم و رو به پایینی را .( كه، سراسر ناحیه استریل را احاطه میكند، تضمین مینماید ( بازداری ١١ پرده هوا به كشیدن و دور كردن بیو آئروسل ها از تیم جراحی نیز كمكمی كند ( مكش ١٢ ). و نهایتاً اینكه ، پرده هوا از انتقال آلودگی از بخش های دیگر اتاق، به داخل منطقه استریل جلوگیری می كند ( ایزولاسیون ). رقیق سازی ، بازداری ، مكش و ایزولاسیون چهار اصل جریان هوا در اتاق تمیز، به شمار می روند. شكل ٥ شماتیكی از توزیع جریان در سیستم جریان آرام همراه با پرده هوا را نشان می دهد. همچنین در شكل ٦ نحوه قرار گیری دریچه های جریان آرام و پرده هوا در یك اتاق عمل، نشان داده شده است.
شکل 5- سیستم توزیع جریان آرام در حالت قائم با پرده هوا {17}
شکل 6- تصویر سیستم توزیع جریان آرام در حالت قائم با پرده هوا {17}
برای جراحی هایی كه به درازا می كشند ، جراحی نواحی حساس بدن ( از قبیل قفسه سینه یا حفرات جمجمه ) و برای بیماران دارای سیستم ایمنی ضعیف ، عفونت های هوابرد ١٣ تهدید بسیار بزرگی محسوب می شوند. برای این نوع جراحی ها، استفاده از سیستم های پرده هوا كه حفاظت فوق العاده ای را فراهم می كنند، توصیه می گردد.منبع:پرده هوا
آخرین ویرایش: